漢方薬、健康食品のご相談は大阪西成区の漢方専門薬局、健勝堂薬局へ。

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漢方専門健勝堂薬局

〒557-0011
大阪市西成区天下茶屋東2-16-3

TEL/FAX
06(6653)7586

営業時間
午前9時30分～午後7時

定休日
日曜日・祝日

お知らせ
６月１６日（土曜日）は都合によりお休みさせていただきます
（日曜日と合わせて連休になります）

漢方相談をご希望の方は、まずこのカードに必要事項をご記入の上、最後に｢送信」ボタンを押してください。
記入を間違った場合は｢取り消し｣を押して、もう一度やり直してください｡
なおこの相談カードを記入しましても、料金は発生いたしませんので、安心してご相談ください｡
お見積もり等をメールでご連絡させていただき、ご納得された場合には希望のお送り先(ご住所）をお知らせください｡

■	このアンケートフォームでの送信では、ここに書かれましたメールアドレスが正確でないと返信ができません
■	万一、送信して１週間経っても返事がない場合は、メールにてご連絡くださいませ｡
■	この内容をプリントアウトしてファックスにて送信していただいても結構です｡
■	ご住所（都道府県から）、お電話番号も忘れずにお願いいたします。

お客様情報記入欄

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姓名フルネームでお願いいたします

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（確認用）

コピーせずにもう一度お書きください

性別

男性

女性

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歳

身長

体重

ご住所

お電話番号

ご相談内容記入欄

ご相談なりたい症状を出来るだけ詳しくご記入下さい｡病名がついている場合は病名も記入してくだされば参考になります。書ききれない場合はメールも追加してご利用ください｡
折り返し確認メールをお送りいたします。ただし夜間の返信は出来ませんのでご了承下さい。

現在お飲みになっている、お薬、漢方薬、健康食品などわかる範囲でご記入下さい｡

*下記の質問は、体質を把握上で重要ですので、該当するところをマウスでチェック、あるいはご記入ください｡

体格

がっちり型	脂肪太り	水太り	普通
やせ型

顔色

赤黒い	赤い	青白い	生まれつき日焼け色
つやがある	つやがない	普通	むくむ

体力

丈夫	普通	弱い	疲れやすい
アレルギー体質

アレルギー体質と答えた方は何に対してのアレルギーですか？わかる範囲でご記入ください。

血圧

最高血圧～最低血圧

血圧のお薬を飲んでいますか？

はい

いいえ

性質

意思が強い	意思が弱い	短気	頑固
楽天的	心配性	神経質	精神不安定

寒冷感

寒がり	冷え性	足が冷えて頭がのぼせる	手が冷える
足が冷える

熱感

暑がり

のぼせるが足冷えはなし

足裏がほてる

手のひらがほてる

睡眠

よく寝られる

不眠

食後に眠くなる、だるい

不眠のほうは？

寝つきが悪い

途中で目が覚める

大便

何日に何回ありますか？日に回

便秘	コロコロ便	普通便	下痢
便秘や下痢になったりする

小便

１日回、夜間回

よく出る	出しぶる	排尿痛あり	残尿感あり
血尿	蛋白尿	尿糖が出ている

汗

汗かき	上半身によく出る	下半身によく出る	首から上によく出る
寝汗がよく出る

頭部

頭痛	頭が重い	のぼせる	めまい
ふけがよく出る	毛がよく抜ける

めまいは？

立ちくらみ

安静時にもある

ふわふわ感

回転性

目

かすむ

視力減退

充血・血走ってる

白目が黄色い

耳・鼻

耳鳴り	難聴	鼻づまり	薄い鼻水多い
蓄膿

口やのど

のどが渇いて水を飲みたい	口の中が渇くが水で湿らしたい程度	口が苦い	口臭気になる
のどに違和感がある（なにかつかえた感じなど）

首・肩・背中

首筋がこる

肩がこる

背中がこる、痛い

胃腸

空腹時痛む	食後に痛む	胸焼けがする	もたれる
みぞおちがつかえる	吐き気	胃がポチャポチャする	ガスで腹がはる
おなかがゴロゴロと音がする	おなかで動悸がする